Generalidades de la migraña

Conceptos generales

La cefalea es, sin duda, la dolencia más frecuente de la que somos víctimas los seres humanos.

Cefalea significa el dolor de la extremidad cefálica, es un problema que nos afecta desde tiempos ancestrales y hay descripciones desde hace 3,000 años a.c. Es decir que la experiencia con la cefalea es tan antigua como la raza humana. Y nuestros antepasados creían que la cefalea era un castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano estaba poseído por los malos espíritus.

El tratamiento era dirigido contra la causa supuesta por lo que los remedios contra la cefalea tuvieran como objetivo liberar al cuerpo de los demonios. Así los primeros neurocirujanos  perforaban orificios en el cráneo para que los supuestos demonios pudieran escapar.

Hipócrates, quien ejerció la medicina en la antigua Grecia observó que algunos ataques de dolor de cabeza terminaban al vomitar por lo que se prescribía yerbas que causaban el vómito, el creía que el dolor se producía por la acumulación de vapores en la cabeza procedentes del estómago y el vómito aliviaba parcialmente el dolor de cabeza. Y también usaba la aplicación de sanguijuelas o sangrías con pequeñas cortaduras una práctica que continuó durante la edad media. Los antiguos egipcios envolvían la cabeza de los pacientes con lino junto con un cocodrilo de arcilla que tenía con su boca trigo de los silos de los dioses.

Galeno de Pérgamo, médico griego en Roma, en la 2da centuria d.c. también aportó teorías fisiopatológicas en las que postulaba que particularmente la migraña era causada por bilis amarilla que irritaba estructuras intracraneales y que el característico dolor pulsátil era provocado por lo vasos sanguíneos inflamados en relación con la hoz del cerebro, lo que explicaba la afectación de la mitad del cerebro y las meninges. Este concepto de dolor referido a la mitad del cráneo, hemicránea, dio origen al término migraña en español y migraine en la lengua inglesa (Buonanotte F.)

En el siglo XVII Thomas Willis propuso la teoría de que el dolor de cabeza estaba relacionado con la inflamación de los vasos sanguíneos cerebrales. Erasmus Darwing, el abuelo de Charles Darwing, profundizó la exploración de esta teoría. A finales del siglo XIX Liveing, neurólogo inglés fue el primer médico que escribió de las cefaleas de modo similar a las crisis epilépticas como “tormentas nerviosas” que afectan los nervios de la cabeza más que los vasos sanguíneos.

Los remedios caseros como amarrar trapos alrededor de la cabeza tenían sus defensores. También se ha propuesto para tratamiento de la cefalea la aplicación de calor, de frío, la acupuntura, manipulaciones quiroprácticas, bloqueos nerviosos, dietas, el oxígeno hiperbárico y hasta las histerectomías. Son abundantes las opiniones y las informaciones contradictorias lo que agrega confusión a las personas que padecen de cefaleas con relación a como pueden manejarse.

En términos generales no es posible curar completamente las cefaleas pero si podemos tratarlas adecuadamente con el objetivo de reducir las crisis de cefalea y mejor control del dolor y finalmente mejorar la calidad de vida del paciente.

Cómo impacta la cefalea

La mayoría de los pacientes que asisten a una consulta médica se quejan más del dolor de cabeza que de cualquier otra dolencia particular. Así la migraña y en general las cefaleas continúan siendo sub diagnosticadas, mal diagnosticadas y por supuesto muy mal tratadas. Existe evidencia robusta reciente que muestra que más de la mitad de las personas que sufren de migraña no han sido diagnosticadas por un médico. Por tanto, un paciente no diagnosticado adecuadamente, no recibirá el tratamiento correcto. Profesionales de la salud como residentes de medicina, y aún los médicos neurólogos, conocen bastante sobre causas graves de las cefaleas, como son los tumores cerebrales, los aneurismas cerebrales, la meningitis, no se interesan mucho por las migrañas y otras cefaleas primarias como las tensionales, que son los tipos de cefalea que más se presentan en los consultorios.

A principio del siglo XXI la FDA de los Estados Unidos y la Europea aprobó algunos calmantes para el dolor de cabeza que pueden ser adquiridos libremente y recomendados como eficaces para el dolor migrañoso, incluso se han autorizado anuncios publicitarios en TV, revistas y diarios. Entre estos medicamentos está Excedrin Migraine, Advil Migraine, Motrin, Comamigrán, etc. El problema radica en que se venden sin receta médica, los fabricantes no incluyen advertencias sobre la seguridad de su uso en los anuncios, aún así cuando causan problemas graves.

En nuestra consulta médica nosotros advertimos a nuestros pacientes que el uso de este tipo de medicamentos pueden presentarles problemas gastrointestinales como gastritis y úlceras, fallo hepático o renal, tendencia a hemorrágia puntiforme en la piel, pero lo más importante es el desarrollo del proceso de “cronificación” de las crisis, lo que implica cefaleas diarias por abuso de analgésicos y la llamada migraña crónica.

En otras ocasiones los dolores de cabeza pueden estar relacionados con alergias y afectaciones de los senos paranasales pero la mayoría de los pacientes con alergia no tienen cefaleas ocasionadas por las mismas. La sinusitis puede ser causa de que una persona se sienta muy mal y tenga dolor de cabeza, pero las personas que sufren de dolor de cabeza frecuentes en la región de los senos paranasales y creen que la afectación crónica de los senos paranasales es la que ocasiona la cefalea. Esta personas, en realidad, suelen sufrir de migraña. Además muchas personas preocupadas porque sus dolores de cabeza sean el resultado de factores psicológicos, buscan tratamiento para afecciones de los senos paranasales y de alergias porque prefieren creer que estas son las causas de sus dolores.

La mayoría de los medicamentos contra el dolor la consumen las personas que padecen de migraña. Principalmente son los grandes compradores de aspirinas, acetaminofén, ibuprofeno y otros antiinflamatorios que se consumen en el mundo. Estos pacientes son carentes de un diagnóstico adecuado y confían en este tipo de medicamentos que no son específicos para migraña. El uso inadecuado de este tipo de medicamento puede traer consecuencias graves específicamente la ácido acetil salicílico (Aspirina) puede causas o agravar las úlcera pépticas, puede provocar gastritis, hemorragias, equimosis, zumbido de oídos, fallo renal, puede agravar el astma igualmente el ibuprofen (Advil y Motrin) pueden causar úlceras, hemorragias y lesión renal. Al acetaminofén (Tylenol) puede causar daño hepático. Aún más, muchos de los preparados para sinusitis y alergias contienen ingredientes que aumentan la tensión arterial.

En mi práctica, en el Centro Médico de la Universidad Central del Este, atendemos con frecuencia a pacientes entre 8 y 12 pastillas al día de este tipo de medicamentos que se expenden libremente en las farmacias.

Cuanto más frecuentemente tomemos este tipo de medicamentos para dolor, mayor es el riesgo de causar cefaleas crónicas que son muy difíciles de tratar.

El impacto de la cefalea en nuestra sociedad es enorme, las migrañas se han constituido en una verdadera epidemia silente y la mayoría de los migrañosos sufren una discapacidad que puede ir desde una disminución de su habilidad para realizar funciones cotidianas hasta la necesidad de guardar reposo. Los migrañosos se sienten aislados del mundo que los rodea, en el trabajo, en el hogar, en las escuelas, en la universidad y en las actividades sociales. Las cefaleas causan estragos en todos los aspectos de la vida fuera del trabajo, esto incluye los ingresos económicos que implican gastos médicos innecesarios por diagnósticos y tratamientos equivocados.

La sociedad posiblemente no llegue a comprender el impacto del dolor de cabeza sobre quienes lo padecen porque los trabajadores que llaman por teléfono a su jefe para decir que no pueden asistir porque les duele la cabeza corren el riesgo de que sospechen que mienten para fingir que están enfermos. La excusa de incapacidad por una gripe y la excusa de un hueso roto nunca va a ser cuestionada. 

Nuestra misión es orientarlos acerca de sus dolores de cabeza en pro de mejorar la calidad de vida y reducir el impacto que tienen sobre ustedes y su familia.

Tipos de Cefaleas

Las cefaleas han sido clasificadas según sus características, esto nos proporciona tanto a los médicos como a los pacientes un lenguaje común en sus conversaciones sobre las mismas. Todas las cefaleas han sido clasificadas como Primarias o Secundarias. Las cefaleas secundarias son causadas por una afección médica subyacente. Entre las causas graves de cefaleas secundarias se encuentran los tumores cerebrales, las hemorragias cerebrales incluyendo los aneurismas y las infecciones. Existen otras causas que no son tan graves como son los problemas dentales, problemas oculares, sinusitis, problemas del cuello y alergias.

Las cefaleas Primarias se clasifican en tres categorías:

1. La migraña
2. La cefalea tensional
3. Las cefaleas en racimos

Migraña

Se trata de una cefalea primaria frecuente que es 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y que afecta entre un 10% a un 15% de la población mundial. La mayoría de las personas experimenta su primera migraña entre los 6 y los 25 años. Las 2 categorías más importantes de la migraña son la migraña sin aura (anteriormente llamada migraña común) y la migraña con aura (anteriormente llamada migraña clásica). La migraña es hereditaria, las cefaleas pueden comenzar a una edad tan temprana como los 2 años. Si uno de los padres sufre migraña la probabilidad de que cada hijo la tenga es de un 40%. Si ambos padres la sufre, la probabilidad de que cada hijo la experimente es de un 75%.

Migraña sin aura

Una manera simple de identificar la migraña es la siguiente: Todo paciente con un patrón estable en un período de por lo menos 6 meses de cefaleas recurrente, severa en episodios discretos que incapacitan y causan pérdida de tiempo en el trabajo, en el hogar, en sus actividades sociales sin que, con el tiempo, se agrave, padece de migraña, esta descripción es muy popular entre los médicos de atención primaria.

Los especialistas en dolor de cabeza, utilizamos criterios específicos para el diagnóstico de la migraña sin aura: Deben haber ocurrido al menos 5 ataques previos con 4 a 72 horas de duración en promedio deben durar 12 a 48 horas, si estos criterios se completan además es necesario que se presenten las características siguientes: 

• Grupo A 2 de 4
  • Cefalea unilateral
  • Pulsátil
  • Intensidad moderada a severa
  • Que se empeora con la actividad física rutinaria como inclinarse o subir las escaleras.
• Grupo B 1 de 3
  • Nauseas, vómitos
  • Fotofobia
  • Sonofobia

Migraña con aura

Aura se refiere a los síntomas que, por lo general son visuales, preceden a una migraña. Son episodios recurrentes de varios minutos de duración con síntomas del sistema nervioso central, unilaterales y transitorios que se desarrollan progresivamente. Hay pacientes que presentan aura sin tener algo de cefalea. Las auras suelen durar de 20 a 30 minutos. Esta se puede presentar de diferentes formas como manchas multicolores, luces centellantes, brillantes o líneas en zigzag con borde brillante en forma de media luna. Otros tipos son alteraciones visuales como el escotoma, pérdida de la visión de un lado o en un campo, el estrechamiento concéntrico del campo visual o visión en túnel, a veces la incapacidad de ver palabras en un área particular cuando se mira una página impresa. Otras incluyen episodios neurológicos que parecen síntomas de un accidente cerebrovascular, como debilidad o entumecimiento de un brazo y/o piernas o de uno de los lados, bloqueo mental, dificultad para hablar, problemas de coordinación y hasta puede perder el conocimiento.

Si los síntomas del aura persisten por más de una hora, debemos pensar en una situación más grave. La migraña puede ser con aura típica, con aura tronco encefálica, migraña con aura hemiplégica o migraña retiniana.

Cefalea Tensional

Es la más común y probablemente la sufre un 90% de la población mundial. Su prevalencia a lo largo de la vida en la población general están entre 30% y 78% según los estudios publicados. Muchas de estas cefaleas están relacionadas con la tensión en la musculatura del cráneo, el rostro, la mandíbula y el cuello. La sensibilidad de la musculatura pericraneal es el hallazgo anormal más significativo. Esta sensibilidad se presenta durante las crisis, se agrava durante la cefalea y aumenta conforme a su intensidad y frecuencia. Son dolores generalmente de leve a moderado, bilaterales, opresivos que no empeoran con la actividad física. 

Clasificación:

• Cefalea tensional episódica infrecuente (con o sin hipersensibilidad en la musculatura pericraneal) ocurre menos de 12 días al año.
• Cefalea tensional episódica frecuente (con o sin hipersensibilidad en la musculatura pericraneal) ocurre 1 a 14 días al mes durante más de tres meses.
• Cefalea tensional crónica (con o sin hipersensibilidad en la musculatura pericraneal) ocurre más de 15 días al mes durante más de tres meses.

Cefaleas Trigemino-Autonómicas

Se trata de un grupo de cefaleas primarias de localización unilateral de corta duración acompañadas de síntomas autonómicos como son: Caída del párpado, lagrimeo, congestión nasal y son del mismo lado del dolor.

Clasificación:

• Cefalea en racimos (episódica y crónica)
• Hemicránea paroxística episódica y crónica)
• Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración (SUNT)
• Hemicránea Continua

Otras Cefaleas Primarias

• Cefalea primaria de la tos
• Cefalea primaria por esfuerzo físico
• Cefalea primaria asociada a actividad sexual
• Cefalea en “trueno”
• Cefalea por estímulo frío (del helado)
• Cefalea por presión externa
• Cefalea primaria punzante
• Cefalea numular
• Cefalea hípnica
• Cefalea diaria persistente de novo

Cefaleas Secundarias

Es aquella que acompaña a otro trastorno como causante del dolor de cabeza, aquí existe una relación temporal entre el inicio, el empeoramiento y el trastorno causal. La cefalea mejora simultáneamente con la mejoría clínica.

Causas:

• Traumatismo craneal o cervical
• Trastorno vascular craneal o cervical
• Trastorno intracraneal no vascular
• Supresión de sustancia o administración
• Infecciones
• Trastorno de la homeostasis
• Cefalea o dolor facial debido a problemas del cuello, ojos, oído, nariz y garganta, dientes, seno-paranasales o cualquier estructura facial.
• Trastorno psiquiátrico 

The International Classification of Headache Disorders, 3ra Edición

Escrito por:

Ana M.Robles MD
Fellow American Academy of Neurology
Neurología Clínica Adultos y Niños
Especialista en Dolor de Cabeza
Electroencefalografía Digital
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